Get Adobe Flash player

Признаки неоперабельности опухоли

После осмотра брюшной полости и исключения производят подготовку колос — томы к отсечению от передней брюшной стенки. Спаечный процесс вокруг колостомы ликвидируют — спайки рассекают, а петлю выведенной кишки освобождают на всем протяжении. Колостому отсекают от передней брюшной стенки аппаратом GIA-30. Мобилизацию левой половины ободочной кишки начинают с рассечения брюшины левого латерального канала. Ассистент мягким зажимом производит тракцию сигмовидной кишки вправо и кверху, Читать далее

Пневмоторакс, пневмоперикардиум и пневмомедиастинум

Они могут возникнуть при повышении давления газа во время создания пневмо — или карбоксиперитонеума. Потенциальные каналы сообщения между брюшной, плевральной и перикардиальной полостями представляют собой остатки эмбриональных протоков, которые могут открываться при повышении внутрибрюшного давления. Дефекты в диафрагме или слабые места в аортальном или пищеводном отверстии могут обеспечить проникновение газа из брюшной в грудную полость. В случае пневмомедиастинума газ может диффундировать, что приводит к развитию подкожной эмфиземы лица и шеи, особенно во время длительных лапароскопических вмешательств с приподнятым головным концом стола (гастроинтестинальная лапароскопия). Пневмоторакс способен развиться вторично после разрывов легочной ткани во время лапароскопических процедур в области желу — дочно-пишеводного соединения (например, при фундопликации по Ниссену). Более того, вдувание большого количества газа в альвеолы при ИВЛ с увеличенной минутной вентиляцией в целях нивелирования патофизиологических эффектов может привести к разрыву существовавших ранее легочных булл и развитию пневмоторакса. Эти осложнения потенциально опасны как возможная причина серьезных нарушений дыхания и гемодинамики. Пневмоторакс можно заподозрить при наличии цианоза, наблюдении хирургом парадоксальных движений купола диафрагмы во время операции, неравномерной подвижности диафрагмы. Диагноз должен быть подтвержден данными аускультации и рентгенологического исследования. При развитии пневмоторакса во время лапароскопии возникает несколько проблем. Инсуфляция С02 в брюшную полость может привести к возникновению напряженного пневмоторакса и сердечно — легочных нарушений. Дренирование плевральной полости позволяет продолжить выполнение лапароскопии.

При развитии Читать далее

Пересечение основных стволов блуждающего нерва

Прежде чем произвести, необходимо достаточно полно мобилизовать абдоминальный отдел пищевода. Ассистент производит тракцию желудка внизБлагодаря этому происходит натяжение пищевода и висцеральной брюшины. Хирург эндозажимом приподнимает брюшину над пищеводом и производит одновременно ее коагуляцию и пересечение. Разрез брюшины удобно выполнять и эндокрючком, и эндоножницами. Начало рассечения брюшины приходится примерно на середину пищевода, а затем разрез продолжают влево на дно желудка и желудочно-диафрагмальную связку, вправо на малую кривизну желудка. Пищевод постепенно освобождают от брюшины на протяжении 4—5 см. Во время тракции желудка хорошо удается натянуть передний ствол блуждающего нерва. Перед его разветвлением у кардиального отдела желудка передний ствол выделяют на протяжении, клипируют и пересекают.

Пищевод Читать далее

Лапароскопическое исследование

При аппендикулярном инфильтрате заканчивается подведением ирригатора для введения антибиотиков в область инфильтрата. При перитоните после выполнения лапароскопической аппендэктомии брюшную полость санируют до чистых промывных вод и вставляют две фистулы: в области введения лапароскопа и в точке Мак-Бернея для динамической санационной лапароскопии, которая проводится ежедневно или с интервалом один-два дня. Интраоперационные осложнения возникают, как правило, при несоблюдении техники лапароскопической аппендэктомии. Кишку, поврежденную троакаром, лучше ушить открытым способом. При кровотечении из аппендикулярной артерии и при недостаточной коагуляции необходимо ее пережать эндозажимом и повторно коагулировать или клипировать одной или двумя клипсами.

Соскальзывание Читать далее

Расстановка операционной бригады

При хирург может находиться слева от больного или между его ног, ассистент — справа от пациента, а операционная медсестра — слева или справа от хирурга в зависимости от его расположения  При выборе точек входа троакаров в брюшную полость следует ориентироваться на традиционные троакарные входы, применяемые при резекции желудка Однако при лапароскопической гастрэктомии требуется также один-два дополнительных троакарных входа. Эти входы выполняют по мере перемещения манипуляций при мобилизации Читать далее

Линии кишечного шва

Как правило, к культи припаяны сальник или одна из петель тонкой кишки. Для наложения анастомоза достаточно площадки длиной 3—4 см. При подготовке площадки необходимо отступить от линии шва культи прямой кишки не менее чем на 1—2 см.

Отсеченный эндозажимом от передней брюшной стенки участок сигмовидной кишки подтягивают в сторону культи прямой кишки  Поворотом рукоятки сшивающего аппарата острый стилет медленно выдвигают наружу, прокалывая стенку культи Читать далее

Технические приемы

Для лапароскопической лимфодиссекции характерны следующие: рассекают брюшину над магистральными сосудами, обнажают переднюю стенку сосудов, клетчатку захватывают зажимом и в сочетании с коагуляцией отделяют вместе с лимфатическими узлами После полного освобождения передних поверхностей сосудов выделяют боковые и задние их поверхности, полностью удаляют клетчатку по ходу магистральных сосудов. Для удаления клетчатки в разных анатомических зонах применяют разные эндоскопические инструменты: для электрокоагуляции, для одновременной коагуляции и рассечения тканей, для ультразвукового сваривания и разделения тканей Для мобилизации желудка по большой кривизне и отсечения большого сальника и желудочно-ободочной связки от ободочной кишки удобен 12-миллиметровый аппарат Этот аппарат имеет ширину рабочей коагулирующей части до 10 мм, а длину — до 12 мм, что позволяет достаточно быстро выполнить полую мобилизацию желудка, чередуя коагуляцию и пересечение тканей. Среднее время полной мобилизации большой кривизны желудка для гастрэктомии составило мин. При этом, как правило, не приходится затрачивать время на дополнительную остановку кровотечения, которое возникает при тракции тканей после их пересечения.

Не менее Читать далее

Развитие кровотечения

В послеоперационном периоде санируют брюшную полость от крови, устанавливают источник кровотечения и выполняют остановку кровотечения путем коагуляции или клипирования. Если источник кровотечения не обнаружен, а кровотечение продолжается, показан переход к лапаротомии.

В случае несостоятельности культи аппендикса в результате соскальзывания лигатур или некроза показано погружение культи в кисетный и 2-образный шов с последующей санацией и дренированием брюшной полости. Если это не удается выполнить лапароскопи — чески, Читать далее

Лапароскопия и панкреатоскопия

Они часто из диагностической манипуляции переходят в лечебную в зависимости от распространенности воспалительного процесса. Оптимальным способом панкреатоскопии как в диагностическом, так и в лечебном плане оказалась инфрагастральная панкреатоскопия. В то же время у тучных больных при оментобурсите выполнение ее затруднено, и тогда более безопасно и легко выполнить супрагаст — ральную панкреатоскопию через малый сальник. Панкреатоскопию через мезоколон используют в редких случаях — при выраженном инфильтративно-спаечном процессе в верхней половине живота

Инфрагастральная Читать далее

Лапароскопическая резекция правого фланга ободочной и поперечно-ободочной кишки

Лапароскопические вмешательства на правом фланге ободочной кишки и на поперечно-ободочной кишке лучше рассматривать в сочетании. Эти операции объединяют характер применяемых на каждом этапе инструментов и сшивающих аппаратов. Показанием для лапароскопических операций на восходящей и поперечно-ободочной кишке служит наличие опухоли этих отделов при достаточно высокой подвижности удаляемого участка. Противопоказания при этих операциях мало отличаются от приводимых выше. Наряду с этим рост опухоли за пределы серозной оболочки кишки, прорастание ее в ткани передней брюшной стенки, в окружающие органы и забрюшинное пространство ставят под сомнение выполнение лапароскопического этапа операции. В связи с этим при сочетании описанных местных отрицательных условий лучше перейти к «открытой» операции. Для выполнения лапароскопических операций на восходящей и поперечно-ободочной кишке выбирают несколько иное положение хирургической бригады

Хирург Читать далее